前立腺炎・頻尿・慢性膀胱炎・残尿感・前立腺肥大・尿路結石・夜尿症・尿失禁・ED・血尿・慢性尿道炎
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１. ご相談ご希望の方は下記の問診票をご記入ください。
記入後、【確認／送信】ボタンをクリックして送信してください。
ご相談は無料です。まずは記入して見てください。
２. 問診票送信後、直筆の字をご郵送ください。距離が離れていても、くすりのタカムラに直接ご来店されなくても、直筆の字を使い医療気功によって患者さんの身体の状態を正確に見ることが出来ます。（名刺くらいの大きさの紙に、直筆でお名前をご記入しご郵送ください。葉書でもかまいません。）
３. 問診票、直筆のお名前による医療気功により、そのかたに最適な漢方薬、服用法、食養生などを調べます。
４. ご病気によっては、もう少し詳しくお聞きしたいと言うようなことも生じます。その場合はメール、またはお電話にてお尋ねします。
５. その後２日以内（祝・祭日、土日を含む場合はその日数分後になります。） に、患者さんのご病気、症状に合わせた漢方薬の説明、代金、支払方法をメールにてお知らせします。
６. 充分検討頂きまして、ご納得いただきましたら、メールにて漢方薬のご購入の旨お知らせください。
７. 当店より、漢方薬をお送りいたします。
※2回目のご注文の方は、再注文フォームからご注文ください。

漢方の問診は患者さんの病状、体質把握にとても大切なデ−タ−となります。
漢方治療のみが目的の問診です。患者さんのプライバシーが漏れる事は一切ございません。
安心して、なるべく詳しくお答えください。
赤字は必ずお書き下さい。
お名前（ふりがな） 姓 名 　例：やまだ　たろう
お名前（漢字） 姓 名 　例：山田　太郎
性別 男性 女性
生年月日 大正 昭和 平成　 ： 年 月 日
E−Mail （半角英数字）
郵便番号 −
ご住所
TEL（市外局番より） − − （携帯可)
現在の症状
（できるだけ詳しく、お書きください。また臨床検査の数値等がありましたら、お送りください）
治療歴
（どんな治療をしてきたか、分かる範囲でお書きください)
現在の服用薬
(病院薬、市販薬、健康食品等、分かる範囲でお書きください）
病歴
（今まで、罹患した病気の病名とその時期をお書きください）
副作用歴
（今まで、副作用等の経験ある方は、お書きください）
アレルギー歴
（今まで、アレルギー等の経験ある方は、お書きください）
身長 cm 体重 kg

＜以下は該当する項目に、チェックを入れてください。＞
食欲 ある　 普通　 あまりない
嗜好食品
（特に、好んで食べる食品などをお答えください。例えば、コーヒー、アイスクリームなど。）
顔色 赤黒い　 赤い　 青黒い　 白い　 青白い
体質 アレルギ―体質 疲労症 冷え性
汗かき のぼせ症 寒がり 暑がり
大便 便秘 硬い 普通
軟便 兎便 下痢がち 下痢と便秘が交互
小便 多い 少ない 近い 遠い　
出にくい 排尿痛 残尿感
小便の色 濃い　 薄い
睡眠 寝付きが悪い　 眠りが浅い　 早く目がさめる　 寝汗をかく
手足腰 ほてる　 だるい　 つる　
手が冷える　 足が冷える　 全身が冷える
爪 つやがある　 つやがない　： われる
口 口苦い　 口渇く　 口臭い　 声がかれる　 のどがつかえる
その他特別な症状のある方はご記入ください

＜以下は女性のかたのみ、チェックを入れてください。＞
生理周期 不順（ 早くなる　 遅くなる）　 順調　 ない
生理周期日 日 生理期間 日
生理痛 強い　 ある　 無い


　

何かご不明な点、ご不安な点がございましたらお電話、メール、
くださいね。
お問い合わせ
メール		 お電話番号
0778-37-0113



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